July 2017

Essential medicines in Hungary

23. july 2017 at 14:19 | Veronika Valdova, ARETE-ZOE
"We have essentially been avoiding this elephant in the room for the past twenty years, never daring to state what we know: namely that the use of public healthcare services does not reflect the needs of society, but rather the interests of the institutional system."
Dr. Zoltán Ónodi-Szűcs,
Hungarian Secretary of State for Health

Consequences: Essential medicines availability gap represents both public health degradation and risk of harm to individual patients. Substitutions and second line therapies are often less effective, more toxic, or more expensive. Improvisation and the use of less familiar medicines lead to medication errors. Mitigation of shortages and creation of shared contingency supplies puts additional strain on understaffed hospitals. However, unavailability inflicts social stress from patients' and physicians' frustration, anger and feeling of helplessness. Drug unavailability makes it impossible to follow evidence-based practice guidelines, and force consequential decisions to prioritize a certain group of people over another. Public health concerns arise due to inability to prevent and treat contagious diseases such as tuberculosis.

Significant resources have to be dedicated to overseeing and managing the situation at government and supranational level. Legal importation is often bureaucratic and burdensome and unresponsive to therapeutic necessity. Procurement rules forced by state budgetary practices such as just-in-time supply chain compound vulnerability to interruptions. Attempts to obtain essential medications from alternative sources provide an opportunity for the introduction of counterfeit, falsified and substandard drugs into clinical practice. Natural market dynamics will not make essential medicines available without specific regulatory intervention or concerted advocacy by caregivers and patients.

Suggested solution: Europe consists of multiple small disparate national markets with a complex regulatory environment and inconsistently applied and enforced rules that often change in response to political demand. Systematic mapping of the essential medicines availability gap within public health systems in Europe should be conducted. The analysis has to include the burden of disease, assessment of the ability of individual countries to cope with existing and newly introduced infectious and parasitic, especially vector-borne diseases, multi-drug resistant tuberculosis, and increased caseload due to refugees and migrants, and the ability of individual countries to tackle mass-casualty incidents.

Needs analysis has to include a definition of treatment standards for specific conditions and availability of essential medicines at the national level in line with these guidelines. Although national registrations in Europe should be available through EudraPharm, the database does not contain the necessary data to be useful. Shortages in Europe are poorly mapped at a supranational level. Treatment of neglected tropical diseases, multidrug-resistant tuberculosis, and HIV/AIDS can be very expensive, especially if high numbers of people with no health insurance are concentrated in countries that have limited resources to care for them. The last mile obstructions may be due to social upheaval that obstructs the access to the point of need.Analysis and solution development must extend beyond simply connecting the dots in the logistical framework. The objective shall be to identify needs that require supranational coordination and solution, such as a shared procurement system for essential medicines that are needed in low and unpredictable amounts, and the definition of requirements for transnational emergency stockpiles. The objective shall be to identify opportunities to optimize established information management systems that emphasize the reduction of these gaps in essential medicines availability necessary to enable pooling demand, regionally shared procurement of essential medicines, and their supply on as needed basis for both national domestic populations and for uninsured/transient populations. Read more

Equitable & Economical Access to Effective Therapies (E3T)

16. july 2017 at 12:15 | Veronika Valdova, ARETE-ZOE
Our motivation to organize and present the Czech Republic data profile is intentionally non-political. In regards to the quality of health services, the Czech Republic has progressed in the last 20 years and positive developments can be observed in all aspects of healthcare with a resulting increase in life expectancy. However, this success does burden public health system sustainability by increasing demand and corresponding costs of providing services.

Medications included in the World Helth Organization's List of Essential Medicines (WHO EML) represent the most efficacious, safe and cost-effective treatment options available using a rigorous method for inclusion and exclusion. Many (if not most) developing countries adopted the list as is. In developed countries, it is indispensable for the treatment of conditions such as tuberculosis, malaria, leishmaniasis, plague, bacterial meningitis, common childhood conditions and many others.

Arete Zoe has developed a presentation to accompany the country report titled Equitable and Economic access to Effective Therapies (E3T) to explain how this can be used as one element in assessment and refinement of Public health approach, which differ from one country to another.

Modern healthcare should be set in evidence-based medicine, defined as the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. Most developed countries use some kind of Standard of Care, also called best practice, standard medical care, and standard therapy. Standard of Care is defined as "the caution that a reasonable person in similar circumstances would exercise in providing care to a patient." The definition of "Best practice" for specific conditions is essential to ensure the consistent and measurable quality of care delivered to patients and limit the social and financial burden inflicted by the burden of disability. The standard of care is not necessarily always the most expensive solution available. Equitable and Economical access to Effective Therapies is a key to facilitate discourse for sustainable healthcare and a resilient society.

Population turbulence from migration is protracted or indirect, but cannot be dismissed as irrelevant and serves as both an exposure opportunity and vector for illnesses previously non-existent or effectively controlled. Restrictive immigration policies do not significantly reduce the potential because of mobility within the EU to countries with larger refugee populations. Discretionary vacation travel and citizens who may settle in another EU country for career choice continue returning to the country of origin.

The new reality of globalization forces an essential paradigm shift for the probability of disease occurrence and necessitates deliberate provisions for reliable access to these essential medications which are further challenged by pharmaceutical profit motives that reduce production in favor of newer drugs but with less adverse reaction histories.

For more information visit SlidePlayer | Arete-Zoe | SlideShare or contact Arete-Zoe directly.

The business case for more robust pre-clinical research

16. july 2017 at 11:53 | Veronika Valdova, ARETE-ZOE
In the high consequence environment of pharmaceutical development, any assumption made earlier in the process can prove extremely costly if uncorrected once more information becomes available.

From a business perspective, it is essential to create a safe avenue for communication of concerns regarding the drug candidate's efficacy, safety, toxicity or pharmacological function immediately as the researchers become aware of them.

Compliance, IND submissions, and business incentives
The Food and Drug Administration (FDA) requires researchers to provide specific data about new drug candidates before the drug can to proceed to human clinical trials. The IND submission package includes preclinical data on animal pharmacology and toxicology as a proof that the drug candidate is reasonably safe for human trials; manufacturing information to ensure consistent quality of the product; and clinical protocols and investigator information. The application also includes information on clinical professionals and a commitment to obtain informed consent and a review by the institutional review board (Food and Drug Administration, 2017).

The pharmacology/toxicology package contains pharmacology studies, acute, subchronic and chronic toxicity studies, special toxicity, carcinogenicity, reproduction toxicity, mutagenicity and absorption, distribution, metabolism and excretion (ADME) studies (Food and Drug Administration, 2017). This information generally comes from in vitro tests, computer modeling, and from experiments on laboratory animals. All experiments on animals in the U.S. have to conform to Part 58 of Title 21 of the Code of Federal Regulations Good Clinical Practice for Nonclinical Laboratory Studies (eCFR - Code of Federal Regulations, 2017).

From a business risk perspective, compliance and due diligence are the easy parts. The hard part is the predictive power of this information whether or not the drug candidate has the potential to show safety and efficacy in clinical trials and obtain approval. There is a universal pressure to conduct these tests in the timeliest manner practicable, in order to pass the IND submission landmark. This step typically indicates the company's willingness to undertake a huge investment in clinical trials, without any guarantees of success. The impact of IND submission on stock price is typically neutral (Picardo, 2017). The dropout rate is especially high for new molecular entities with the potential of becoming first-in-class. The dropout rate in phase III is especially worrying.

Nač plánovat, když můžete hasit?

10. july 2017 at 9:52 | Ronald L Sheckler, ARETE-ZOE
Why plan when you can react

Všechny subjekty, ať již vládní či komerční, vedou své záležitosti v nepřetržitém sledu událostí. Toto "operační kontinuum" je značeno událostmi, které definují přechodové body v růstu každé organizace v závislosti na jejiích zkušenostech. Rozlišení těchto bodů je vyvrcholením úrovně operací dané organizace. Aby organizace rostla, musí čelit a úspěšně se vyrovnat s vnějšími vlivy, které jsou mimo její kontrolu, a které určují prostředí, v němž tyto organizace funguje.

Obecně platí, že subjekty v idealistickém záměru hledají efektivitu a příležitosti a výhýbají se rizikům, či se snží tato rizika minimalizovat. Vůdci a investoři na celém světě trpí iluzí, že jejich činnost bude v souměrných kruzích směřovat přímo k lepším příležitostem vytvořených vyšší efektivitou, nezranitelných, a samozřejmě zcela bez rizika či pouze jeho zanedbatelnou úrovní.

Klíčovou korelací je, bereme-li v úvahu zamýšlený rozsah operací organizace, že čím vyšší frekvence opakování, tím nižší je riziko, bez ohledu na to, jak je daný úkol fyzicky nebezpečný. Naopak, situace, které představují největší riziko jsou ty, které jsou mimořádné pro provozní rutiny bez ohledu na to, zda při jejich výkonu existuje nějaké reálné fyzické nebezpečí.

Postupy se vytvářjejí kvůli řešení událostí, které pravděpodobně nastanou. Základní rozlišovací faktor je v tom, co je očekáváno. Existují obecné problémy, na které by se měla připravit každá organizace. Standardní operační postupy jsou potřeba proto, aby interní vedení bylo schopno udržet kontrolu, stanovit přijatelnou úroveň efektivity a odhalit a nahlásit či předat hrozby orgánu příslušnému pro rozhodování. Tato kategorie událostí je eufemisticky označována jako "obchod jako obvykle". Postupy jsou taktéž ovlivněny turbulencí personálu, jelikož organizace, v nichž se lidé střídají méně, mohou snadno asimilovat nové členy bez ztráty efektivity prostřednictvím mentoringu a zkušeností, což je usnadněno vykonáváním rutinních povinností.

Plány jsou vytvářeny pro řešení očekávaných, ale nepravděpodobných událostí. Často jsou tyto nepředvídatelné situace sice jedinečné, ale podobné situacím na než postupy již existují, a jediný rozdíl je v tom, že jsou tzto nové situace spojeny s výrazně eskalovanými důsledky. Záměrem je minimalizovat nepříznivé následky těchto mimořádných událostí, které se mohou pohybovat kdekoliv od dočasného provozního zmatku až po nenapravitelnou ztrátu kapacity. Trénink, zácvik a školení na mnoha úrovních je zásadní podmínkou úspěchu. Koncepční komunikace a fyzické zkoušky změní individuální intuici, která se u každého projevuje jinak, a nekonzistentní projevy lidové moudrosti ve společně sdílený zdravý rozum.

Základním rozdílem mezi postupem a plánem je to, že postupy jsou skutečně vykonávány. Bez ohledu na to, jak dobře si organizace své postupy nacvičila, všechny přípravy jsou pouhé plány až do doby, kdy jsou tyto plány v průběhu skutečné události prověřeny, čímž se změní z plánů na standardní postupy. Jakmile organizace získá zkušenost s aplikaců postupů, nabyde sebedůvěry ve vlastní schopnost se s danou situací úspěšně vyrovnat. Toto účinně snižuje napadnutelnost organizace tím, že dojde k odstranění provozních nejednoznačností, která je součástí i těch nejlepších plánů. Zde dochází k dozrávání organizací, které je v přiloženém grafu znázorněno jako oblast ohraničená modře a červeně tečkovanými čarami. Výhody zkušenosti jsou však zvráceny turbulencí personálu, která snižuje kompetentní zkušenost organizace, a má za následek neznalost zranitelnosti vnitřních procesů tím, že tiše předpokládá, že postupy a interní zkušenosti jsou dostačující. Ve skutečnosti by se taková organizace měla vrátit do stadia uvážlivého plánování založeného na upřímném sebezpytování a hodnocení.

S tím, jak se organizace vynuceně posouvají z oblasti pohodové zóny často opakovaných bezrizikových činností, jsou to zakládní principy fungování a kvalita plánů, které zajišťuje návratnost. Pokud situace dospěje do stadia katastrofy, nastává přechod k postupům pro krizové řízení. Z atěchto podmínek je hlavním cílem přežití,což získává přednost před prosperitou. V takové situaci je nutno předpokládat dobrovolné předání kontroly organizacím, které mají pod kontrou organizaci po incidentu.

Práh pro řízení v průběhu mimořádných událostí je často prvotním místem vstupu do diskuse o připravenosti na katastrofy a zvládání jejich následků. Zatímco se pravděpodobnost výskytu pohybuje mezi úrovněmi "nepravděpodobné" a "velmi nepravděpodobné", důsledky vzrůstají exponenciálně, což je patrné ze svědectví zaznamenaných událostí. Z tohot důvodu je účast na činnostech při řízení mimořádných událostí přijata jako povinnost, a důkaz odpovědného vedení, pokud ovšem není taková povinnost dána přímo ze zákona.

Viděno mimo context operačního kontinua, připravenost na řízení mimořádných událostí je často považována za něco, co vyžaduje specializovaný personál nebo zajištěné zdroje k zajištění úspěchu. Toto vnímání způsobuje, že malé obchodní subjekty a ekonomicky znevýhodněné obce vidí skutečnou připravenost jako luxus, který si nemohou dovolit. Úspěšné operace za jakýchkoli podmínek ovšem zcela závisí na kvalitě rozhodování. Ideální kontroly rizika je dosaženo prostřednictvím povědomí o aktuální situaci, což je podmínkou porozumění a rozhodnutí. Povědomí o situaci se měří podle toho, jak věrně zohledňuje všechny aspekty vnitřních funkcí organizace a jak je poměřuje s vlivy krizové situace. V tuto chvíli je kvalita připravenosti více než čímkoliv jiným určována odolností získanou rutinními postupy a přídavnými plány, které vytvářejí jediný základ pro životaschopné krizové řízení a kontinuitu operací.

Od rutinních po extrémní, efektivní řízení rizik a důsledků začíná u "Obchodu jako Obvykle". Vizualizace rutinních dat denního managementu novými způsoby umožňuje agilní přizpůsobení organizace a inovativní řešení v mimořádných situacích. Tuto grafiku a prezentaci operačního kontinua jsem původně vytvořil v roce 1993 jako programovou složku řešící naléhavé požadavky Americké Národní Bezpečnosti* pro komerční a obecní subjekty. Od té doby se svět se jen zmenšil. Ačkoli se řízení rizik jako speciální obor vyvíjel tak, aby lépe vyhovovalo podnikům, postupně došlo k přeměně v přehnaně specializovaný samoudržovací esoterický ekosystém v rámci podnikového management. Porozumění tomu, jak připravenost na veškeré hrozby zlepšuje odolnost podniků, nebyla zatím přijata za vlastní nastupujícími generacemi operačního řízení.

Stanovisko, že všechny organizační dysfunkce vedou přímo k selháním vedoucích pracovníků,není nutno brát jako obvinění, spíše jde o připomínku, že rostoucí složitost řízení podniku vyžaduje specializaci, která obecně zůstává neznámá mimo dané oddělení nebo kancelář v rámci organizace. Existuje chybějící úroveň spolupráce a proškolení, která usnadňuje integraci nesourodých specializací do sdíleného obrazu operací **, který přímo zvyšuje podporu rozhodování a zlepšení provozní odolnosti. Tento process ovšem není intuitívní pro toho, kdo jej nezažil.

Administrativní forma se může lišit, ale princip zůstává: tato grafika znázorňuje hlavní podnikové funkce, kterými procházejí všechny podniky, počínaje neformálně s několika lidmi a dobrým nápadem, přes postupnou formalizaci funkcí až na úroveň zralého podniku, v němž bude nevyhnutelně plno zneužitelných zranitelných míst. Bráno z kteréhokoliv bodu v individuálním pohledu v rámci této dynamiky; jaký je smysluplný příspěvek k hodnocení rizik pro podnik jako celek? Každý jedinec ví jen to, za co je přímo zodpovědný či zodpovědný, a co se od něj či ní očekává, dle toho, jaké má k dispozici zdroje a autoritu, a to v přímé závislosti na tom, jak moc jsou při plnění očekávání zdržováni překážkami a frustrováni. Toto však není rovno platnému stanovisku o podnikovém riziku, dokud tyto povinnosti a odpovědnosti nemají přímou souvislost se strategickými cíly podniku. Ne všechny funkce generují výnosy, mohou být však nezbytné jednoduše z důvodu získání právní legitimity podniku k činnosti. Takže teď, když je vše propojeno, jaký vliv bude mít zmatek či narušení v jednom místě na příjmy celého podniku?

Omyly všech analytických přístupů jsou v interpretaci dat a v tom, že zjednodušené grafy jsou zavádějící, protože legitimizují subjektivně zvolené hodnoty. Někde tady musí vést stopa k výkonnostním měřítkům efektivnosti *** v operačním modrotisku, která přímo podporuje dosažení organizační mise. Jakákoli nucená odchylka má důsledky. Jakýkoli aspekt náchylný k ovlivnění nebo poškození je bodem zranitelnosti. Má daná operace schopnost přizpůsobení a sebeobnovy do takové míry, že v rámci dostupných zdrojů stále splňuje stanovené požadavky? Pokud tomu tak není, důsledek nabývá na významu, což vyžaduje zásah mimo rámec zveřejněných procedurálních kontrol a případné provedení pohotovostního plánu.

Řízení rizika existuje za účelem vyhodnocení aspirací a ambicí podniku pro investory tím, že identifikují okolnosti, které vyžadují obezřetné přizpůsobení záměrů, načasování, nebo přerozdělování zdrojů vzhledem ke strategickému cíli. Všudypřítomná nejednoznačnost může způsobit zdánlivě nevýznamné události, které ovšem v kombinaci s jinými podobně nevýznamnými okolnostmi mohou připravit podmínky pro "dokonalou bouři".

Manažeři rizik musí použít metody a principy přiměřené k zodpovězení základní otázky, kterou by měli požádat všichni vedoucí představitelé: můžeme s jistotou řící, že budeme schopni fungovat?

"Nač plánovat, když můžete hasit", je absurdní stanovisko, které Vás ovšem přimnělo tento článek otevřít.
*Department of Homeland Security
**Common Operational Picture (COP)
***Performance Measure of Effectiveness (PME)

Arete-Zoe, LLC je konzultační firma jejíž primární zaměření je na obor farmaceutického průmyslu a zdravotnictví, ovšem naše schopnosti a služby přesahují do řady dalších oborů a odvětví v oblasti organiyační efektivity a řízení rizik.